2019年3月26日，全省医疗保障工作暨“担当作为、狠抓落实”会议在济南召开，总结2018年全省医保工作，分析当前面临的形势要求，部署2019年目标任务。山东省医保局党组书记张宁波作工作报告。山东省16市医保局及其办公室、医保经办机构主要负责人，部分省直管县（市、区）医保局主要负责人，山东省医保局、山东省医保中心全体干部职工，共计150余人参加会议。
   据悉，今年省医保将落实“十二件”实事。居民大病保险最高档报销比例达到75%，将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销，开展罕见病普查，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上等。

今年落实12件实事：
1.提高城乡居民医疗保障水平，新增财政补助一半用于大病保险。
2.加强癌症等重大疾病防治。进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%。
3.加强慢性病防治。将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销。   
4.加强罕见病救治。开展罕见病普查，探索防治罕见病的医保措施。落实苯丙酮尿酸症患者医疗救助政策和唇腭裂患者医保支付政策。
5.加强儿童病救治。将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，并适当提高住院费医保报销比例。
6.加强严重精神病患者救治。取消门诊起付线，进一步提高医保门诊和住院结算定额标准。
7.统一门诊慢性病病种标准。制定统一的门诊慢性病病种和认定标准，实现门诊慢性病省内联网结算。
8.扩大异地就医联网覆盖面。推动跨省和省内异地联网医疗机构向基层延伸，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上，便利流动人口和随迁老人。
9.推进“三个一批”改革。按照简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批的要求，实现外出农民工和外来就业创业人员跨省异地住院直接结算全覆盖。
10.推行“三个一”服务。实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
11.实行医保个人账户“一卡通行”。实现职工医保个人账户省内异地联网定点医药机构就医购药“一卡通行”。
12.提高参保登记和注销效率。优化工作流程，简化医保参保登记与注销手续，提高经办效率。

具体来看
降低大病保险起付线，提高报销比例
提高城乡居民医疗保障水平，新增财政补助一半用于大病保险。进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%。
将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销。开展罕见病普查，探索防治罕见病的医保措施。落实苯丙酮尿酸症患者医疗救助政策和唇腭裂患者医保支付政策。
将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，并适当提高住院费医保报销比例。对严重精神病患者，取消门诊起付线，进一步提高医保门诊和住院结算定额标准。
制定统一的门诊慢性病病种和认定标准，实现门诊慢性病省内联网结算。
推动跨省和省内异地联网医疗机构向基层延伸，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上，便利流动人口和随迁老人。
推进“三个一批”改革。按照简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批的要求，实现外出农民工和外来就业创业人员跨省异地住院直接结算全覆盖。
实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，实行医保个人账户“一卡通行”。提高参保登记和注销效率。

医疗服务价格动态调整
2019年全省医保工作将深化六大改革，努力打造医保改革发展的齐鲁样板。
全面推进医保基金市级统筹，做到覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”， 提高待遇公平性和基金共济能力，降低基金风险。
探索建立带量采购、量价挂钩、以量换价的药品集中采购新机制，降低药品价格，减轻群众负担。完善高值医用耗材的价格形成机制，通过取消加成、带量采购、价格谈判等途径，推动高值医用耗材价格回归合理区间。
建立医疗服务价格动态调整机制，优化调整医疗服务价格。全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范医疗行为、控制管理成本，激发合理收治转诊的内生动力。开展国家和省级按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。
深化职工医保个人账户改革。拓宽职工医保个人账户使用范围，研究建立门诊统筹制度，增强统筹基金支付能力。

贫困人口最高报销比例达80%
推动贫困人口参保全覆盖。落实贫困人口参保补贴，推动建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类人员基本医保、大病保险、医疗救助3个100%全覆盖。
贫困人口大病保险分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。另外，医疗救助资金重点向深度贫困地区倾斜。对经基本医保、大病保险、医疗机构减免三项制度保障后，贫困人口政策范围内个人自付费用负担仍然较重的，医疗救助再按不低于70%的比例进行补助。

全面推进生育保险和职工基本医保合并
建立基本医保待遇清单制度。全面推进生育保险和职工基本医保合并实施。实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，提高基金共济能力。
全面推行职工长期护理保险制度，鼓励有条件的地方将范围扩大到参保居民。建立省直职工长期护理保险制度。
建立医疗保障应急机制。针对环境气候恶化、重大自然灾害、传染病疫情、安全生产、社会稳定、突发药物事件等，制定应急性医疗保障措施，发挥好医保的应急保障作用。

建立基本医保、大病医保等“十大数据库”
严厉打击欺诈骗保，对定点医药机构实行年度检查100%全覆盖，移交线索和群众举报线索100%全复查。加大打击力度，对查实的违法违规案件，会同有关部门依法给予协议管理、行政处罚、刑事处罚、执纪问责等处理。查处一起曝光一起，让欺诈骗保者付出惨重代价。
加快规划建设全省完整、统一、便捷、兼容的医保信息化系统。同步建立基本医保、生育保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险、医保扶贫等“十大数据库”。
加强医保规划法治建设。启动“十四五”医保规划前期研究工作，为编制全省医保“十四五”规划奠定基础。尽快推动出台医保基金监管、责任追究和举报奖励办法，为依法行政、依法服务提供坚强法治保障。建立医保信用评价体系和“黑名单”制度。

记者现场了解到，截至2018年底，山东省参保人口达到9437.1万人，其中,职工参保2072.1万人，居民参保7365万人。全省医疗、生育保险基金总收入1595.4亿元，总支出1312.3亿元，分别增长27.9%、13.4%。

降低药品价格
探索药品集中采购新机制
　　自山东省医保局去年10月26日挂牌成立以来，采取六大新举措，集中解决难点、痛点、堵点等问题，助力提升医保工作创新发展。
　　首次在山东省开展打击欺诈骗保专项行动。截至2018年底，山东省共检查定点医药机构18001家、约谈1669家、暂停和解除定点协议581家，移送司法机关15人，已追回医保基金2140.6万元。专项行动的倍增效应不断释放，在医保待遇标准不断提升，各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的前提下，去年12月份山东省医保基金支出同比不增反降，减少支出4.2亿元，增幅下降45.6%，环比支出增量减少12.3亿元，增幅下降18.1%。
　　抗癌药集中带量采购。采取竞争报价、带量谈判和直接挂网等方式进行分类采购，取得明显降价效果。128种386个药品平均降价17.4%，最大降幅82.6%，每年能节约医保基金和群众药费5.8亿元。同时，将国家谈判的阿扎胞苷等17种抗癌药和瑞戈非尼等14种肿瘤特效药纳入医保支付范围，进一步减轻患者负担。
　　推出一批医保便民惠民措施。积极推进医保领域“放管服”和“一次办好”改革，针对群众就医看病反映突出的难点、痛点、堵点问题，迅速出台了缩短医保关系转移接续时限、优化异地就医手续、缩减门诊特定病种审核时限、简化生育保险待遇支付证明材料等首批医保便民惠民“十条措施”，引起了良好社会反响。
　　积极解决特殊群体的医保需求问题。加快制定出台了医保扶贫三年行动方案，提出11项医保扶贫举措。同时，将建档立卡贫困人口之外的低保对象、特困人员、重度残疾人等三类人员纳入医保扶贫范围，加大救助力度。全年通过基本医保、大病保险补偿医疗费用44.88亿元。积极回应社会关切，将苯丙酮尿酸症、唇腭裂儿童救治等纳入了医保支付范围，贫困人口大病保险谈判药品报销比例由40%提高到60%。
　　大力支持医药产业创新发展。在充分调研论证的基础上，将青岛杰华生物公司研制的“乐复能”、瑞阳制药有限公司独家生产的“瑞畅”等山东省创新药物纳入医保支付范围。
　　加强对医保基金的管理。开展了16市医保基金摸底调查、大病保险基金清欠、医疗机构拖欠药企药款清欠工作。按照医保基金征缴职能移交税务部门的要求，做好医保基金征缴职能划转准备工作。完成了胜利油田职工医保等中央和省属驻济机关、企事业单位职工医保划转省本级管理工作。
　　2019年山东省医疗保障工作将重点突出落实“十二件”民生实事，增强人民群众获得感、安全感。
　　提高城乡居民医疗保障水平：进一步提高城乡居民基本医保保障水平，新增财政补助一半用于大病保险。
　　加强癌症等重大疾病防治：进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%。
　　加强慢性病防治：将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销。
　　加强罕见病救治：开展罕见病普查，探索防治罕见病的医保措施。落实苯丙酮尿酸症患者医疗救助政策和唇腭裂患者医保支付政策。
　　加强儿童病救治：将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，并适当提高住院费医保报销比例。
　　加强严重精神病患者救治：取消门诊起付线，进一步提高医保门诊和住院结算定额标准。
　　统一门诊慢性病病种标准：制定统一的门诊慢性病病种和认定标准，实现门诊慢性病省内联网结算。
　　扩大异地就医联网覆盖面：推动跨省和省内异地联网医疗机构向基层延伸，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上，便利流动人口和随迁老人。
　　推进“三个一批”改革：按照简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批的要求，实现外出农民工和外来就业创业人员跨省异地住院直接结算全覆盖，唱响“山东还是您的家”“来了就是山东人”主旋律。
　　推行“三个一”服务：实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
　　实行医保个人账户“一卡通行”：实现职工医保个人账户省内异地联网定点医药机构就医购药“一卡通行”。
　　提高参保登记和注销效率：优化工作流程，简化医保参保登记与注销手续，提高经办效率。
　　会议还同时提出，2019年山东省医保工作将深化六大改革，努力打造医保改革发展的齐鲁样板。打好医保精准扶贫攻坚战，防止因病致贫返贫，推动贫困人口参保全覆盖，贫困人口大病保险分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。完善医疗保障“四项”制度，建立科学合理的医疗保障体制机制。推进生育保险和职工基本医保合并实施，实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，提高基金共济能力。支持“双招双引”，推动“互联网＋医疗健康”、家庭医生等新模式、新业态发展的政策措施，推动医疗服务创新发展。优化营商环境，完善符合山东省实际的药款结算机制，清欠医疗机构药品耗材采购药企货款，优化医疗卫生领域诚信营商环境。

关于社保
还有一个大变化
↓↓↓
国务院正式宣布
生育保险与医疗保险合并实施！
3月25日，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致，而且合并要在2019年底前实施。
也就是说，生育保险并不是取消了，而是与职工基本医疗保险合并。

那两项保险合并实施，职工享受的生育保险待遇会发生变化吗？参保企业的负担是否会增加呢？

“五险”变“四险”？
只是合并实施，待遇不变
五险：养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。如今生育保险并入医疗保险。国家医保局相关负责人表示，两项保险合并实施，一是确保待遇不变，不下降，二是确保制度可持续。职工享受的生育保险待遇丝毫不会影响。

国家医疗保障局副局长陈金甫：只是改变了一个基金（经办）的渠道，但没有改变参保人的范围，没有改变设定的生育保险保障项目和支付水平，同样生育保险个人是不缴费的，由单位来缴费，这个政策也同样保留。

为何生育险和医保要合并？
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对中新网记者表示，生育保险跟医疗保险保障对象和范围有一定重叠，生育中也有一些医疗行为，合并实施后，统一征收经办，生育保险无需再建立一套独立的稽核审查系统，有利于提高经办效率，降低管理运行成本，提升基金的互济能力。
试点的情况也验证了合并实施的效果。国家医疗保障局副局长陈金甫25日在国务院政策例行吹风会上表示，12个城市的基金共济能力、平衡能力远强于非试点的城市；有利于参保扩面，单位和职工只要参加了职工医保，必然享受生育保险待遇；生育保险的运行管理、服务能力大幅度提升。

“感觉自己孩子生早了几年”
事实上，这只是该措施在全国范围内的全面推进。2017年开始，就已经有12个城市展开了试点。
《意见》出台后，一些网友表示，对两险合并后给个人生育带来的影响不太了解。
◆案例一：不怕公司不给交生育保险了
在中部某省工作的张航有点郁闷，他向记者介绍，自己是2014年有的小孩，由于自己和老婆所在的企业都只给缴纳了基本养老保险、医疗保险等险种，并未缴纳生育保险，最终自己生孩子的所有费用只能自己承担，没有办法报销。
实际上，张航的遭遇并非个案，来看一组数据。
来自国家医保局的数据显示，截至2018年末，基本医疗保险参保人数13.44亿人。其中，参加职工基本医疗保险人数3.167亿人，全年生育保险参保人数2.04亿人。
也就是说，有超过1.1亿的职工参保了基本医疗保险，但未参保生育保险。
不过，根据《意见》要求：参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。也就是说，不会出现参与基本医保、但不参与生育保险的情况了。
中国社科院世界社保研究中心秘书长房连泉说，合并之后，将会有大量此前参加医保而未参加生育保险的职工被纳入生育保险中来，享受生育保险待遇。
对此，张航笑着说，如果在《意见》实施之后生孩子的话，自己肯定能享受到生育保险，感觉自己孩子生早了几年。

◆案例二：报销更方便
两险合并的另一个好处是报销更方便了。
夫妻双方都在合肥工作的徐先生对记者说，当时生孩子时，是自己先垫付了费用，然后拿相关材料去妻子所在的公司，从公司走生育保险的报销流程，总共花费了几千元，最后报销了一千多元。
但合并以后，生育出院结算时，可以直接从社保卡里面扣除生育保险部分。

个人不缴纳生育保险
合并之后，待遇不变，报销还更方便，但缴费费率会不会增加呢？
对于社会普遍关注的缴费费率问题，《意见》中给出了明确要求：按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。
总结一句话就是：合并之后，单位、企业的缴费比例是现有医保费率与生育保险费率之和，个人只缴纳医保，不缴纳生育保险。
《意见》中的要求是，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。
这也意味着，合并后的医疗保险的缴费费率可以做一些调整，关键是看基金的收支情况。

近日，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》）。
《意见》指出，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
《意见》提出了推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的主要政策。一是统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。完善参保范围，促进实现应保尽保。二是统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位费率。三是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理，执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。促进生育医疗服务行为规范，强化监控和审核。四是统一经办和信息服务。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，实行信息系统一体化运行。五是确保职工生育期间生育保险待遇不变。参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行法律法规执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。六是确保制度可持续。各地要增强基金统筹共济能力，增强风险防范意识和制度保障能力，合理引导预期，完善生育保险监测指标，根据生育保险支出需求建立费率动态调整机制。
《意见》要求，各地要高度重视生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。各省（自治区、直辖市）要加强工作部署，督促指导各统筹地区加快落实，2019年底前实现两项保险合并实施。

文件原文
国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见
国办发〔2019〕10号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，经国务院同意，现就两项保险合并实施提出以下意见。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
二、主要政策
（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。
（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。
职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。
（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。
（六）确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、保障措施
（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各省（自治区、直辖市）要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。国家医保局、财政部、国家卫生健康委要会同有关方面加强工作指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告国务院。
（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本意见要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。各省（自治区、直辖市）要加强工作部署，督促指导各统筹地区加快落实，2019年底前实现两项保险合并实施。
（三）加强政策宣传。各统筹地区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

国务院办公厅

2019年3月6日

（此件公开发布）